様式第14号(第12条関係)

日光市中心市街地集客拠点施設使用許可変更(取消)申請書

年　　月　　日　　
日光市中心市街地集客拠点施設
指定管理者
株式会社　オアシス今市
代表取締役　堀井　正喜　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　)　
　次のとおり変更(取消)したいので申請します。

許可番号	　　　　　　　　第　　　号	
使用施設	□日本のこころのうた・船村徹記念館
　□企画展示コーナー
　□貸スペース　Ａ　・　Ｂ　・Ｃ
□多目的ホール
　□ホール　□楽屋　□会議室
□多目的広場
　□全面　□半面　□水道・電気
□市民ギャラリー	
申請の種類	　　１　変更　　　　　　　　２　取　消	
理由	　	
許可を受けた使用日時	年　　月　　日　　　　午　　	前
後	時から　　　　　	
	年　　月　　日　　　　午　　	前
後	時まで　　　　日間　	
使用日時	年　　月　　日　　　　午　　	前
後	時から　　　　　	
	年　　月　　日　　　　午　　	前
後	時まで  　　　日間　	
変更施設	　	
既納入使用料	　	
※処理欄	　追加
　減額
　還付	料金	
※　処理欄は、記入しないでください。